Université Paris X - NANTERRE

Maîtrise : Histoire de l'administration publique

Professeur :Jean-Pierre Baud

(1er semestre de l'année 2007-2008) - Ière partie, titre II, chapitre 2

Chapitre 2

Les hôpitaux

(Corrigé le 6/11/07)

¶ I - L'hôpital général

§ I - Nationalisation

En 1793 et 1794, les hôpitaux et leurs biens ont été nationalisés par la Convention qui, les voyant toujours comme des établissements de bienfaisance, pensait qu'ils ne seraient plus nécessaires lorsque les réformes redistribuant la propriété (biens nationaux, régime successoral) mettraient fin au paupérisme. En 1794, les trois quarts des biens hospitaliers furent vendus pour financer l'effort de guerre. On mourut à nouveau de faim dans certains hôpitaux.

En ce qui concerne l'administration hospitalière, le principe fut établi par le Directoire (loi du 7 octobre 1796) qu'elle s'effectuerait sous le contrôle d'une commission municipale (appelée conseil d'administration depuis 1970).

Avec le Consulat et l'Empire, les hôpitaux retrouvèrent les biens qui n'avaient pas été vendus. Les ressources publiques étant insuffisantes pour compléter leur financement, le Consulat restaura le vieux système de la charité publique organisée sous forme de fondations de lit : 500 francs par an pour un malade, 400 francs pour un incurable. Le système put vivre jusqu'à la Première Guerre mondiale. Il ne put survivre à l'inflation qui suivit. D'ailleurs, du fait de l'accroissement du budget de l'État et des collectivités locales, et avec l'annonce d'un système d'assurances sociales (devenu la Sécurité sociale), la question du financement des hôpitaux se posait en des termes tout à fait nouveaux, ceux de l'actuel financement de la santé publique.

§ 2 - Laïcisation

Dans son optique chrétienne, l'hôpital est d'abord le lieu où des congrégations féminines dispensèrent à des malheureux des soins maternels. Dans les pays protestants, seules les Diaconesses rappellent les engagements féminins des temps antiques et c'est vraisemblablement la raison pour laquelle les religieuses ont, dans les pays catholiques, créé le personnage de l'infirmière. Dans les pays protestants, le seul modèle fut la bonne d'enfants, la nurse.

La question est évidemment celle de la participation des congrégations hospitalières aux soins des malades. La Législative avait, en 1792, dissout les "corporations religieuses", même celles qui étaient uniquement vouées au service des hôpitaux et au soulagement des malades. Cependant, le décret (du 17 août 1792) qui en établissait le principe précisait aussi que les membres de ces dernières congrégations continueraient leur travail à titre individuel. En fait, malgré quelques persécutions sous la Convention, les congrégations restèrent en place. Les religieuses et les religieux abandonnèrent simplement la tenue de leur ordre jusqu'à la venue au pouvoir de Bonaparte. Dès lors, les congrégations rétablirent l'usage de la tenue traditionnelle et reçurent des aides publiques conséquentes (la mère de Bonaparte était la protectrice attitrée de Soeurs de la Charité).

Pourtant, la laïcisation était en marche; d'abord parce que des infirmières laïques vinrent se joindre aux religieuses (au milieu du XIXe siècle, on comptait 4000 infirmières laïques pour 7600 religieuses). Au départ les infirmières furent formées par les religieuses, ce qui explique que leur tenue eut longtemps, au moins dans les pays en forte proportion catholiques, un style vaguement religieux (entre autres, port du voile).

Mais des écoles d'infirmières firent leur apparition au début de la IIIe République (à la Salpêtrière et à Bicêtre en 1878, à la Pitié en 1881). A partir de ce moment, et aussi du fait de la pression de la médecine pasteurienne, la laïcisation du comportement professionnel concerna aussi les religieuses. L'administration n'y était pas hostile, même après la Séparation de l'Église et de l'État en 1905. Passant un contrat global avec la congrégation soignante, l'hôpital trouvait en général l'affaire intéressante. La somme était beaucoup moins élevée que s'il avait fallu verser des salaires individuels. En outre, une religieuse malade était soignée par ses "soeurs" ; atteinte par la limite d'âge, elle finissait ses jours dans son couvent. En revanche, la médecine pasteurienne fit des objections concernant la tenue des soeurs, véritables nids à microbes. Au début du XXe siècle, la presse médicale présenta comme une grande victoire de la science le fait que l'hôpital Pasteur était parvenu à imposer la tenue blanche aux religieuses : des illustrations les représentaient ainsi en tenue d'infirmière et en "tenue de ville" (celle de leur congrégation). Aujourd'hui, le recrutement des infirmières exige un diplôme national et il arrive (selon le témoignage de certains médecins) qu'on ne sache pas que telle infirmière appartient à une congrégation religieuse.

§ 3 - Choix architectural

À la différence des hôpitaux arabes dont l'architecture eut toujours une finalité thérapeutique et même scientifique, les choix architecturaux chrétiens furent à l'origine d'inspiration religieuse : la chapelle était à l'origine l'élément principal.

Au XIXe siècle, l'architecture hospitalière est généralement remise en cause. Fondé sur d'immenses salles communes, ayant une chapelle comme centre, l'ensemble architectural composant la plupart des hôpitaux n'est plus adapté à l'urbanisme des villes de l'Ere industrielle. Inquiets par des "miasmes" dont on ne connaîtra la nature qu'avec l'époque pasteurienne, les hôpitaux passent pour des lieux maudits qu'on assimile à des établissements insalubres. Lorsque, au tournant du XIXe et du XXe siècle, on transférera les tuberculeux dans des sanatoriums (le pluriel latin sanatoria est désormais obsolète), les grandes villes furent soulagées, mais les stations climatiques s'insurgèrent contre cet envahissement morbide. Dans certaines villes on imposa aux hôpitaux l'installation d'appareils qui filtraient l'air sortant des établissements.
Le fait était que la mortalité des malades dans les hôpitaux était sans rapport avec celle des malades pouvant se soigner chez eux, ou en pension chez un médecin (origine de la clinique privée). D'où cette question : quelle peut être l'architecture permettant d'accueillir dans de bonnes conditions sanitaires un grand nombre de malades?

Des recherches inédites de Françoise Guilbert (qui m'en a généreusement communiqué les résultats) démontrent l'importance, dans la deuxième moitié du XIXe siècle, de l'hospitalisation de campagne dans les guerres modernes. Dans la période charnière des années 1850-1860, ces premières guerres modernes que furent la Guerre de Crimée et, surtout, la Guerre de Sécession démontrèrent la faible mortalité dans les hôpitaux de campagne. On attribua cette supériorité sanitaire au grand air et à la fragmentation de la population hospitalisée en un grand nombre d'unités de logement.
C'est ainsi qu'on vit en France des expériences consistant à héberger dans de petits baraquements installés dans les cours intérieures des hôpitaux. Telle fut l'origine de l'architecture pavillonnaire du début du XXe siècle (un pavillon par catégorie d'affection).

Cette excellente solution s'avéra fort onéreuse. On opta alors, au milieu du siècle, pour une architecture en blocs inscrits dans de grands ensembles, avec des services communs pour l'ensemble des blocs. C'est toujours le choix retenu pour ces grands ensembles produits par la moderne architecture hospitalière.

§ 4 - Médicalisation (problème concernant l'ensemble des hôpitaux)

Justifiée par la clinique, dans son sens premier (l'enseignement de la médecine au lit du malade), la présence médicale posait deux sortes de problèmes.

D'abord, il convenait d'harmoniser les deux hiérarchies, celle des universités et celle des hôpitaux. La hiérarchie universitaire était faite de docteurs, d'assistants, d'agrégés et de professeurs. Mais, depuis, le XIXe siècle, existait une hiérarchie hospitalière issue de concours hospitaliers pour des postes faisant l'objet d'une nomination préfectorale : externes, internes, chefs de clinique, chefs de service. Il convenait de mettre de l'ordre dans tout cela. C'est ce que réalisa, d'une part l'ordonnance du 30 décembre 1958 (inspirée par le professeur de médecine Robert Debré) qui créa les Centres hospitaliers et universitaires (C.H.U.) et, d'autre part, le décret du 24 septembre 1960 qui harmonisèrent les hiérarchies universitaires et hospitalières.
Deux fonctions, deux salaires : les médecins des hôpitaux qui enseignent en faculté de médecine touchent un double traitement.

L'autre problème était d'attirer, principalement dans les hôpitaux non universitaires, des médecins de grand talent, et surtout de pouvoir les attirer à plein temps. À la suite de textes de 1958, 1960, 1961 et 1970, rédigés sous la pression des syndicats médicaux, "la mise en place du plein-temps s'est faite aux dépens de principes jusqu'ici considérés comme intangibles du droit public français" (Jean Imbert) : autoriser des agents publics, dans des locaux publics, à exercer une activité libérale (consultations privées à l'hôpital) et une activité commerciale hôtelière (lits privés dans les hôpitaux publics, pour un maximum de 5% des lits). À ce propos circulent des informations erronées, certaines faisant état de la suppression des lits privés, voire de la disparition des consultations privées. Pour mettre fin à toute incertitude, voici ce qu'il en est aujourd'hui :

Les consultations et lits privés furent appelés à l'origine des "activités privées autorisées" (on les appelle aujourd'hui le "secteur libéral"). Celles-ci furent supprimées en 1982, mais rétablies en 1987, et elles ont été finalement confirmées par la loi hospitalière du 31 juillet 1991. Cette activité libérale est aujourd'hui inscrite dans les articles 714.30 et 714.35 du Code de la Santé Publique.

¶ II - L'hôpital psychiatrique

§ 1 - L'asile

A - L'établissement

En ce qui concerne le lieu d'internement, la première mesure fut prise par le Directoire qui, après que Charenton eût été nationalisé, décida que cet établissement n'était plus réservé aux fous de la région parisienne.

Mais un seul établissement pour toute la France était évidemment insuffisant. C'est pourquoi la loi du 30 juin 1838 établit le principe d'une gestion départementale (par le conseil général) d'établissements spécialisés dans l'accueil des fous.

Malheureusement, les nouveaux établissements furent vite insuffisants, en partie du fait d'un accroissement du nombre des maladies mentales causées par les bouleversements politiques, économiques et sociaux, mais aussi parce que les troubles mentaux mineurs vont être de moins en moins acceptés par la population. Le nombre de cette catégorie d'hospitalisés passa ainsi de 10000 en 1830 à 75000 en 1889. C'est pourquoi on vit réapparaître des quartiers spécialisés dans les hôpitaux généraux. Ce pouvaient être de misérables "cabanons" (selon l'expression populaire) : une ancienne étable à Arbois, ou une vieille porcherie à Lunéville (selon une enquête de la fin du XIXe siècle).

B - Le traitement

En ce qui concerne le traitement, notons le geste spectaculaire de Philippe Pinel, sous la Convention, retirant leurs chaînes aux fous de Bicêtre (1793), puis de la Salpêtrière (1795 : voyez en ce lieu la statue commémorant le geste).

La chose était spectaculaire, mais ne résolvait pas le problème de grands agités. Les chaînes furent ainsi remplacées par la camisole de force (au XIXe siècle), puis, au XXe siècle, par la "camisole chimique" des neuroleptiques. Sans parler des traitements violents ou invalidants (électrochocs, lobotomies, etc.).

Notons aussi que de nombreuses difficultés tiennent à des problèmes administratifs : relations entre les médecins et l'administration (les relations sexuelles sont considérées comme bénéfiques par les médecins alors que l'administration y voit un intolérable désordre).

Il faut aussi noter la question du principe hiérarchique à l'intérieur du monde médical : une expérience encourageante d'un infirmier sera interrompue parce que n'étant pas le fait d'un docteur (témoignage sur ce point d'un infirmier ayant pris l'initiative de randonnées cyclistes aux résultats spectaculairement encourageants).

C - Les mouvements de contestation dans la psychiatrie

À propos de la France sous l'Occupation

On sait que le régime nazi a pratiqué l'extermination des malades mentaux. En a-t-il été de même dans la France de Vichy? La question se justifie d'autant plus qu'Alexis Carrel, médecin eugéniste fort honoré par Vichy qui l'avait mis à la tête d'une "Fondation française pour l'étude des problèmes humains" (en fait, un "os à ronger" : Vichy savait mettre à l'écart les extrémistes), ne cachait pas son intérêt pour une telle solution.

La polémique a été lancée en 1987 par le médecin Max Lafont, qui publia alors un ouvrage intitulé L'Extermination douce. Les réactions contre cette théorie furent violentes. Pourtant, le débat a rebondi en 1998 lorsque parut un autre ouvrage, celui que le médecin Patrick Lemoine avait intitulé Droit d'asiles, Editions Odile Jacob). La polémique a été depuis renforcée par la réédition, en 2001, du livre de Pierre Durand, résistant, communiste et déporté, Le Train des fous.

Aujourd'hui, la théorie de l'extermination programmée des fous sous Vichy est contestée par Isabelle von Bueltzingsloewen, maître de conférences à l'université Lyon-II, et par son équipe de recherches qui démontrent qu'à aucun moment il n'y a eu de la part de Vichy l'intention de tuer les malades mentaux, ni même de les laisser mourir. S'il un tel programme avait existé, il aurait produit, comme en Allemagne, une énorme paperasserie bureaucratique. Rien de tel en France.

Il est vrai que près de cinquante mille malades mentaux sont morts de faim, entre 1940 et 1944, dans les établissements psychiatriques français et que l'hôpital du Vinatier, à Bron, dans la région lyonnaise, compta, à lui seul, près de deux mille victimes (les médecins Laffont et Lemoine appartiennent à cet hôpital). En fait, toute la France fut affamée en cette période et on peut simplement reprocher à Vichy d'avoir inscrit les hôpitaux psychiatriques en fin de liste dans l'ordre des priorités du ravitaillement.

Les travaux de l'équipe d'Isabelle von Bueltzingsloewen montrent en outre que les psychiatres ont mené une forte campagne de lobbying en faveur de leurs malades, ce qui a abouti à la circulaire Bonnafous (du nom du secrétaire d'État au ravitaillement, dont l'épouse était psychiatre) du 4 décembre 1942, et qui donnait des rations supplémentaires aux malades mentaux. La mortalité décrut fortement dès 1943 ( - 40% au Vinatier).

Isabelle Von Bueltzingsloewen et son équipe montrent que ce qui est en cause est surtout l'abandon social des malades mentaux, aussi bien du côté des associations caritatives que de celui des familles qui, très souvent, refusèrent d'accueillir et donc d'alimenter les parents "malades calmes" que les établissements voulaient leur restituer.

Bien que la polémique n'ait été médiatisée qu'à partir de 1987, le drame des asiles de Vichy est à l'origine d'une très importante réflexion, dès le début des années 1950, au sein des milieux psychiatriques. S'ajoutant à cette prise de conscience, l'esprit de mai 1968 est à l'origine du mouvement dit de l'"antipsychiatrie", illustré entre autres par la publication en 1970 du brûlot de Roger Gentis Les murs de l'asile, où ce psychiatre dénonçait chez ses confrères, une forte minorité qui ne refuserait pas un programme d'extermination.

Depuis les années 1960

Le mouvement d'antipsychiatrie et l'évolution de la psychiatrie non révolutionnaire conduisirent au développement d'un nouveau système où ne seraient internés que les cas les plus graves, les autres étant médicalement suivis dans le cadre d'un secteur dépendant d'un hôpital de jour. Ce programme de sectorisation a été lancé en France par une circulaire du 15 mars 1960.

Signalons cependant les dangers de tout bouleversement radical en ce domaine. A la fin des années 1960, la Suède avait 38000 malades dans ses hôpitaux psychiatriques. Aujourd'hui, elle n'en a que 8000, mais on compte dans ce pays un nombre inquiétant de malades dangereux en liberté (phénomène illustré par le récent assassinat d'une personnalité politique).

§ 2 - L'internement

Deux lois de 1790 ont aboli les lettres de cachet, permis à ceux qui avaient été internés de demander des examens médicaux pour obtenir leur élargissement ou l'autorisation de recevoir de meilleurs soins, et enfin interdit à l'autorité administrative de procéder à tout internement psychiatrique.

A - La loi de 1838

Les bases de l'actuel régime de l'internement ont été établies par la loi du 30 juin 1838. On y distingue un placement d'office (retour de l'internement administratif) et un placement "volontaire" (à la demande du malade, mais plus souvent de sa famille ou de son entourage). Les garanties de la loi de 1838 étaient les suivantes :

Garanties médicales :

Un certificat d'admission

Un certificat de 24 heures

Un certificat de quinzaine

(Le danger : que la solidarité médicale incite à ne pas contredire son confrère, et que la grande spécialisation médicale ne prédispose pas certains médecins à bien appréhender les questions psychiatriques)

Garanties administratives et judiciaires :

Le préfet devait avertir le procureur de la République de tout internement.

Le procureur devait visiter les établissements publics tous les six mois et les établissements privés tous les trois mois (plus de risques d'internements abusifs)

Tout interné pouvait, personnellement ou par l'intermédiaire de son représentant légal), demander son élargissement à la juridiction traditionnellement défenderesse des libertés individuelles, c'est-à-dire au Tribunal de grande instance du lieu de l'asile.

B - La loi de 1990

La loi du 27 juin 1990, actuellement en vigueur, s'est largement inspirée de la loi de 1838, mais elle a voulu donner des garanties supplémentaires contre les internements arbitraires. Elle distingue clairement trois types d'hospitalisation psychiatrique.

1 - L'hospitalisation libre

Toute personne hospitalisée avec son consentement pour les troubles mentaux est dite en hospitalisation libre.

Elle dispose des mêmes droits liés à l'exercice des libertés individuelles que ceux qui sont reconnus aux malades hospitalisés pour une autre cause.

2 - L'hospitalisation à la demande d'un tiers

Lorsqu'une personne est affectée de troubles mentaux qui rendent impossible son consentement et que son état impose des soins immédiats assortis d'une surveillance constante en milieu hospitalier, l'internement peut être demandé par un tiers (soit un membre de la famille du malade, soit une personne susceptible d'agir dans l'intérêt de celui-ci, à l'exclusion des personnels soignants dès lors qu'ils exercent dans l'établissement d'accueil).

Dans un tel cas, l'hospitalisation s'accompagne d'importantes garanties médicales, administratives et judiciaires s'inspirant, en les développant et en les renforçant les garanties prévues par la loi de la loi de 1838.

C'est ce que l'on perçoit en particulier dans le domaine des garanties médicales :

La demande d'admission est accompagnée de deux certificats médicaux. Le premier certificat médical ne peut être établi que par un médecin n'exerçant pas dans l'établissement accueillant le malade. Il doit être confirmé par le certificat d'un deuxième médecin qui peut exercer dans l'établissement accueillant le malade. Les deux médecins ne peuvent être parents ou alliés, ni de la personne ayant demandé l'hospitalisation ou de la personne hospitalisée.

Dans les vingt-quatre heures suivant l'admission un nouveau certificat est établi par un psychiatre de l'établissement d'accueil (avec les mêmes restrictions que précédemment.

Dans les trois jours précédant l'expiration des quinze premiers jours de l'hospitalisation, un certificat médical est établi par un psychiatre de l'établissement d'accueil, pouvant prévoir le maintien de l'hospitalisation pour une durée maximale d'un mois.

Au-delà de cette durée, l'hospitalisation peut être maintenue pour des périodes maximales d'un mois.

3 - L'hospitalisation d'office

À Paris, le préfet de police et, dans les départements, les préfets peuvent prononcer par arrêté, au vu d'un certificat médical circonstancié, une hospitalisation d'office.

En cas de danger imminent pour la sûreté des personnes, attesté par un avis médical ou, à défaut, par la notoriété publique, le maire et, à Paris, les commissaires de police arrêtent, à l'égard des personnes dont le comportement révèle des troubles mentaux manifestes, toutes les mesures provisoires nécessaires, à charge d'en référer dans les vingt-quatre heures au préfet qui statue sans délai et prononce, s'il y a lieu, un arrêté d'hospitalisation d'office.

À la suite d'une telle hospitalisation, les internés bénéficient de garanties semblables à celles du cas précédent.

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